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醫(yī)保多元復(fù)合支付方式將全面推行 按病種付費(fèi)成改革方向

誠(chéng)匯藥業(yè) 次

        國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出 2017 年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。專(zhuān)家認(rèn)為，在我國(guó)全民醫(yī)保市場(chǎng)業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來(lái)源的前提下，醫(yī)保支付制度改革將成為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的關(guān)鍵機(jī)制。

醫(yī)保支付分類(lèi)改革今年全面推行

       《意見(jiàn)》明確，醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是，2017 年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。到 2020 年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

        人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫表示，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問(wèn)題比較突出，深層次體制機(jī)制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進(jìn)，建立分級(jí)診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。

       本次改革的主要內(nèi)容，一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革，實(shí)行多元復(fù)合支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

       二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入按病種付費(fèi)范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

       三是開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

       四是完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式。推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。

       五是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。

支付方式推動(dòng)醫(yī)院管理模式改變

       值得注意的是，《意見(jiàn)》特別強(qiáng)調(diào)了建立機(jī)制的問(wèn)題，“健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制”，“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制”。有專(zhuān)家認(rèn)為，建立機(jī)制終的目標(biāo)是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變：“此次改革的終目標(biāo)之一，通過(guò)醫(yī)保改革終推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)管理模式的轉(zhuǎn)變，從粗放式的規(guī)模擴(kuò)張向服務(wù)的精細(xì)化轉(zhuǎn)變。醫(yī)保的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變方向，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和控制費(fèi)用?！?

       伴隨科技發(fā)展、增長(zhǎng)的消費(fèi)需求和人口老齡化趨勢(shì)，醫(yī)療成本將越來(lái)越高，而醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ怯邢薜摹Ｊ聦?shí)上，醫(yī)療費(fèi)用控制已經(jīng)成了世界各國(guó)醫(yī)療管理的基本趨向。國(guó)際醫(yī)保改革實(shí)踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，而通過(guò)醫(yī)保支付制度改革來(lái)探索供方費(fèi)用控制，能提高供方費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束。據(jù)了解，目前很多國(guó)家都在積進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項(xiàng)目支付帶來(lái)的具有成本價(jià)格膨脹傾向的激勵(lì)。

       “醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會(huì)發(fā)生的改變。”接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的專(zhuān)家表示，在現(xiàn)代醫(yī)保市場(chǎng)，形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)。作為第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療服務(wù)“團(tuán)購(gòu)”及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國(guó)民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過(guò)費(fèi)用分擔(dān)與支付機(jī)制來(lái)約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的化。

按病種付費(fèi)成改革方向

       值得關(guān)注的是，按病種付費(fèi)和按疾病相關(guān)組付費(fèi)被提到重要位置。而按疾病相關(guān)組付費(fèi)主要是指 DRGs。從世界各國(guó)和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，DRGs 不僅是較為有效控制住院費(fèi)用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

       DRG 全稱(chēng)是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。由于 DRGs 根據(jù)分組打包付費(fèi)，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細(xì)化的管理住院服務(wù)的成本。

        清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏表示，從國(guó)際上看，在 1980 年至 2010 年間，醫(yī)療費(fèi)用第三方支付開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位。截至 2014 年，經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家成員國(guó)中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國(guó)、德國(guó)、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)均進(jìn)入了質(zhì)量支付階段，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院，均在運(yùn)用 DRG 的方法進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)與管理，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)均參照 DRG 的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)話和制定醫(yī)保支付值。

       專(zhuān)家表示，質(zhì)量付費(fèi)法的意義在于，過(guò)去那些基于行政權(quán)力加人脈制定的目錄和價(jià)格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結(jié)果。這個(gè)結(jié)果令政府和社會(huì)放心，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)信服并主動(dòng)控制成本，留給患者和社會(huì)的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善?，F(xiàn)在，我國(guó)已有多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，雖然還有很多地方并不具備開(kāi)展此項(xiàng)工作的條件，可作為醫(yī)療支付改革的重要組成部分，未來(lái)仍會(huì)是大勢(shì)所趨。

       “隨著這項(xiàng)改革的落地，我國(guó)的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費(fèi)法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費(fèi)法?！睏钛嘟棻硎荆詳?shù)量論價(jià)值的時(shí)代是第三方付費(fèi)制度發(fā)展的初級(jí)階段，在它完成使命之后必將逐漸退出，未來(lái)質(zhì)量付費(fèi)法將大大提高醫(yī)生的價(jià)值。